Den 15 april var Solrosuppropet.se inbjudna till socialförsäkringsminister Annika Strandhäll för ett samtal om en “trygg sjukförsäkring”. Mera än så var vi inte förberedda på och hade därför tänkt lite fritt, både högt och lågt. Man vill ju vara förberedd och vi skrev därför ihop lite allmänna tankar om sjukförsäkringen.

Jag ser och jag förstår att folk kan vara otåliga och undra vad vi pratade om och en del undrar till och med vad varför vi inte pratade om just “det” och menar då något som rör deras egen eller någon närståendes situation. Jag kan förstå det, det här är frågor som är livsavgörande för dem som måste förlita sig på ett trygghetssystem som under lång tid inte levererat efter förväntningarna.

På frågan “varför pratade ni inte om…” kan jag bara svara att vi hade drygt en timma med Strandhäll och hennes sakpolitiskt kunniga person Johanna Storbjörk och skulle vi prata om precis allt och se på det från alla håll så hade vi behövt dagar. Och just därför skrev vi ihop en text med tankar runt sjukförsäkringen, vilka styrkor och vilka brister vi ser. Vi vet ju också att Strandhäll tidigare fått våra synpunkter på några delar av sjukförsäkringen vilket hon också hänvisade till i samtalet. Vad vi förmedlade då kan du läsa under fliken Yttrande här på sajten.

Här är texten som vi lämnade till Strandhäll den här gången. I den versionen fanns iofs inga bilder, det är en service enbart för våra läsare här på sajten.

Trygg sjukförsäkring
En trygg sjukförsäkring innehåller flera delar, den ska ge en trygg ekonomi vid sjukdom och inkomstbortfall, den ska vara rättssäker och ge rätt ersättning i rätt tid till rätt person. Den ska vara förutsägbar och man ska kunna lita på den. Den ska ge stöd för återhämtning, hälsa och återgång till arbete. Den ska vara lika för alla, oavsett vem du är, var du bor och vilken sjukdom du än drabbats av som fråntar dig din arbetsförmåga. Samtidigt som den ska vara lika för alla får den inte vara så stelbent att den blir blind för de individuella skillnader som verkligheten bjuder på. När det kommer till att skapa en rättvis sjukförsäkring kan inte “samma för alla” ge rättvisa utan man måste se på behov och förutsättningar i de enskilda fallen.

Det vi ser nu är att många hamnar “mellan stolarna” och ibland inte ens det utan helt utanför systemen medan andra faktiskt får den trygghet som var tänkt att sjukförsäkringen ska ge. Kortvariga och icke allvarliga sjukdomar/skador är det nästan aldrig några problem med utan problemen uppstår vid långvariga bortfall av arbetsförmåga. Ju sjukare desto krångligare, osäkrare och fattigare, det är här man får leta problem och knutar.

Det kommer alltid att finnas personer som blir nekade sjukpenning/sjukersättning och det är i sin ordning eftersom man ansöker om det, inte anmäler att man vill ha och därmed garanterat får det beviljat. Men när sjuka ställs utan hjälp med både ekonomi och rehabilitering slutar det i personliga tragedier, tragedier som inte bara drabbar den enskilde utan hela familjer.

Förtroendet för sjukförsäkringen är skadat och med det kommer antagligen en ovilja att betala till sjukförsäkringen, en misstro mot myndigheter i allmänhet och även ett politikerförakt. Det är skadligt för både individ och samhälle. En av grundtankarna med en allmän sjukförsäkring är att den är solidarisk, att man betalar när man kan och får hjälp när man behöver samtidigt som man vet att just den ordningen betyder att man själv också betalar för andra precis som de betalar för mig. Man är också försäkrad i “befintligt skick” och med det menas att den som har en lägre risk att drabbas av nedsatt arbetsförmåga betalar för den med större risk, allt för att bidra till en större trygghet i samhället. Just den tanken, att sjukförsäkringen är en del av det omfördelande systemet när det kommer till risker, utsatthet och trygghet är en anledning till att inte släppa den tanken på det individuella utan ha kvar den tanken när man gör bedömningar av arbetsförmåga och rätt till ersättningar från ett av våra trygghetssystems flaggskepp.

Var finns problemen och hur kan de lösas? Sjukförsäkringen är komplex och kan inte lösas endast genom för-ändringar inom densamma utan berör och berörs av andra delar av trygghetssystemen. Arbetsgivare med sin arbetsmiljö och sitt ansvar för den är en del, sjukvården och dess tillgänglighet och innehåll är en annan, en tredje är Arbetsförmedlingen där många hamnar efter avslutad sjukskrivning eller inför en omställning av yrkeslivet. Samarbetet mellan dessa aktörer är ofta avgörande och när en del inte fungerar är inte kedjan starkare än sin svagaste länk. Men det finns några tydliga brister och svagheter, även om inte alla är överens om vilka de är, och följaktligen finns det lösningar som inte alla kommer överens om. Kompromisser och ett givande och tagande har skapat en lappad och lagad sjukförsäkring och frågan är om det är på det viset man ska fortsätta? Att göra undantag och särskilda regler där man tar hänsyn till vad som är oskäligt kontra rimligt.

Försöker iaf att resonera runt några delar och eventuellt komma med förslag.

Rehabiliteringskedjans tidsgränser

Här är väl den största orsaken till sjukförsäkringens stelbenthet och ett tydligt bevis för att få människor passar in i en förutbestämd tidsmall för läkning och tillfrisknande. Det finns också skillnader, utom de direkt individuella, som påverkar. Tillgång och åtkomst av vård och rehabilitering skiljer sig mycket mellan bostadsort, ibland till och med del av bostadsort, social tillhörighet och socioekonomisk tillhörighet. Ålder kan också spela roll. Yrke och arbetsplats spelar roll för hur snabbt och hur mycket du kan återgå till arbete, en engagerad och välstrukturerad arbetsgivare ger bättre förutsättningar än avsaknaden av det.

Jag läser i delbetänkandet av utredningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum – Ingen regel utan undantag, av bland annat Claes Jansson, där vill man inte ge sig in på att kritisera själva rehabiliterings-kedjan och dess tidsgränser eftersom det inte ligger i deras uppdrag i direktivet utan det ges i delbetänkandet förslag på hur man kan införa undantag för att mildra de värsta effekterna av den.

Man har bland annat tittat närmare på vad som kan läggas in i begreppen “särskilda skäl” och “oskäligt”, hur de kan tolkas och användas. När de tittar på hur kammarrätterna dömt i mål där sjuka överklagat ser de att kammarrätten ibland ställer krav på att den sjuke ska lida av “allvarlig sjukdom” för att prövning mot ett normalt förekommande arbete ska anses vara oskäligt. Jag ser allvarliga konsekvenser av det, för det första kan det innebära att den som inte håller sig till de administrativa tidsgränserna riskerar att förlora sitt arbete som den kanske kunnat återgå till efter en längre tid i sjukförsäkringen. En tid där rehabilitering, träning och behandling ingått, genom att bryta sjukskrivningen för tidigt kan det vara omöjligt att fortsätta behandlingen och det är stor risk att måendet och hälsan försämras i stället för att förbättras. För det andra har man redan sett svårigheterna med att bedöma vad som ska anses som allvarlig sjukdom. Vi kommer ihåg att det spreds uppgifter om att handläggare på Försäkringskassan frågade om förväntat dödsdatum, vi vet inte hur vanligt det var att det frågades efter det men det väckte starka reaktioner. Själv fick jag av min handläggare veta att sjukpenning på normalnivå endast beviljades den som var i så dåligt skick att man saknade verklighetsuppfattning eller låg på sjukhus för livsuppehållande behandling. Från början var inte begreppet “allvarlig sjuk-dom” kopplat till begreppet “oskäligt” men har blivit det genom olika handledningar som gått in i varandra och ett lappande och lagande av regler och införande av undantag.

Hur man bedöms beror också på vad man bedöms mot, bedöms man mot en befintlig arbetsgivare får man oftare sin ansökan om sjukpenning beviljad än om man bedöms mot arbetsmarknaden i stort, då är chansen att få sin sjukskrivning beviljad mindre, även om det skulle betyda att man skulle behöva skola om sig för att vara kvalificerad.

Att bedöma arbetsförmågan mot ett arbete hos befintlig arbetsgivare kan vara både förlängande av sjuk-skrivningstiden samtidigt som det för en annan kan vara avgörande för en tidig återgång till arbete, nuvarande regler kan både försena och omöjliggöra återgång till arbete hos arbetsgivaren. Det är därför viktigt att man ser till det enskilda fallet, i det ena fallet, vid längre sjukskrivning, kan det av olika anledningar vara direkt olämpligt med tanke på hälsan att återgå till samma arbete och arbetsgivare. I nästa fall kan det vara något som fungerar perfekt och bäst om tid för det ges. Så återigen, en mera flexibel och stödjande sjukförsäkring utan fasta tidsgränser skulle kunna hjälpa fler tillbaka till arbete.

I delbetänkandet till utredningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum – ingen regel utan undantag, ges förslag på att man ska kunna skjuta upp bedömningen mot arbetsmarknaden och istället bedömas mot arbete hos arbetsgivaren även efter dag 180. Om det finns ”övervägande skäl” att anta att en för-längd sjukskrivning ger möjlighet till återgång till arbete hos arbetsgivaren ska sjukpenning beviljas. Efter dag 365 ska man fortsatt bedömas mot sitt arbete hos arbetsgivaren om det finns ”hög grad av sannolikhet” att arbetsförmågan kan återfås. Efter dag 730 ska man däremot bedömas mot arbetsmarknaden. För den som har en anställning gör det här stor skillnad och man har större möjlighet att återgå till sitt arbete, man får förhoppningsvis också större chans till rehabilitering och åtgärder från vården.

Den som däremot inte har en anställning riskerar att hamna i sjukförsäkringens B-lag. Vi vet att den som be-döms mot arbetsmarknaden istället för mot ett arbete hos en arbetsgivare oftare nekas sjukpenning. Vi ser också en risk att för de utan anställning kan det betyda att de inte erbjuds samma möjligheter till rehabilitering och vård som anställda erbjuds och får tillgång till. Det kommer fortsättningsvis att vara av stor betydelse hur ett ”normalt förekommande arbete” definieras och hur arbetsförmåga bedöms. En arbetssökande som av Arbetsförmedlingen bedömts sakna arbetsförmåga eller att ha nedsatt arbetsförmåga kan fortfarande av Försäkringskassan bedömas vara fullt arbetsför och då hamna mellan stolarna. Vi ser också att den med sjukdomshistoria kan komma att bli än mindre attraktiv på arbetsmarknaden.

I socialförsäkringsbalken där det står “Vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska det bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.” Det är ett väldigt stelt ben att stå på och något som Försäkringskassan i ett brev till regeringen redan påpekat och som regeringen i sin tur också skrivit sig vilja se en ändring utav.

Det har även skrivits en motion om nödvändigheten av att se över hur de stelbenta tidsgränserna behöver förändras, En trygg och rättssäker sjukförsäkring Motion 2017/18:1904 av Eva-Lena Jansson m.fl. (S). Jag ser att bra förslag och idéer finns i riksdagen och ser fram emot att det ska arbetas med detta.

En mera verklighetsbaserad sjukförsäkring innehåller inte en mall för alla med fasta administrativa tidsgränser utan kan i stället ha individuella tidpunkter. Där man tillsammans med den sjuke, eventuell arbetsgivare alternativt Arbetsförmedlingen, vården och Försäkringskassan gör en plan för hur man ska arbeta för att hälsa och arbetsförmåga ska återfås. Man gör en plan för insatser, vem som ansvarar, tidpunkt för uppföljning och utvärdering samt planering fram till nästa tidpunkt när man gör en ny bedömning. Med individuella tidpunkter läggs fokus mera på utvärdering av tidigare insatser och åtgärder samt på planering för fortsatt arbete. Här är viktigt att alla aktörer är med och tar ansvar, alla från individ till myndighet och vård. Någon kanske behöver stöd vid tätare tidpunkter och någon mera sällan. Om individen själv får vara med och planera och utforma sin plan är förutsättningarna mycket bättre än om man bara upplever att samtal och möten är för kontroll och att beslut tas utifrån en redan fastställd och allmän mall.

Rätt till ersättning från när sjukdom/skada begränsar arbetsförmåga

Vi har en bra och trygg sjukförsäkring i Sverige, ca 97 procent av alla får den ersättning de ansökt om. Det är bra och det är något att vara stolt över. Men som vanligt finns det ett “men”. Om du drabbats av en lättare sorts sjukdom som bara sätter ner din arbetsförmåga en kort tid fungerar allt tryggt och säkert, bara du blir frisk. Sedan kommer det där “men”, om du drabbas av allvarlig och eller långvarig sjukdom är det inte lika tryggt längre. Det är då fenomenet “ju sjukare desto sämre skydd” inträffar. Trots att man har läkarintyg kan man bli utan ersättning. Och än en gång, det ska vara en bedömning för att det ska finnas tillit till försäkringen, men det får inte bli så många fel som nu.

Ur tidigare nämnda riksdagsmotion: 2017 presenterade ISF, Inspektionen för socialförsäkringen, en granskning där de riktade kritik mot Försäkringskassans bedömningar. Man kom fram till att Försäkringskassans bedömningar efter 90 och 180 dagar i rehabiliteringskedjan inte håller tillräcklig kvalitet. Kvalitetsbristerna be-ror till stor del på att ärendena saknar ett grundläggande utredningsarbete. För att sjukskrivningsprocessen ska fungera tillfredsställande behöver Försäkringskassan göra ett kontinuerligt och grundläggande utredningsarbete i varje ärende, både för att kunna bedöma den sjukskrivnas rätt till sjukpenning och för att klar-lägga möjligheter för återgång i arbete.

Granskningen visade att bara en tredjedel av bedömningarna efter 90 dagar var av tillräcklig kvalitet. Av bedömningarna som görs efter 180 dagar är två tredjedelar av tillräcklig kvalitet.

Vidare framgår det att kvalitetsbristerna i stor utsträckning handlar om bristande utredningar av de förhållanden som har betydelse i det enskilda fallet, både för rätten till ersättning och för att den försäkrade ska kunna få det stöd som personen behöver för att återgå till arbete.

Även här behöver man i bedömningarna alltså bli mera flexibel för att skapa en sjukförsäkring som är effektiv, säker och trygg. Vi ser att många blir av med sin sjukpenning trots att de har läkarintyg och ingen arbetsförmåga. Det pratas om att man vill att “den försäkrade ska förstå beslutet och varför det tagits”, det kom-mer man aldrig att uppnå i de här fallen. Oftast förstår inte behandlande och intygsskrivande läkare heller.

Det har i en dom från Högsta förvaltningsdomstolen skrivits att Arbetsförmedlingens bedömning av arbetsförmågan skulle väga tyngre, att den skulle kunna vara vägledande för Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan. En regel som skulle ta bort risken med att “falla mellan stolarna”.

Att så många felaktigt nekas sjukpenning är en katastrof för den enskilde och skadar tilliten till systemet. Vi hör och läser om läkare som kroknar under tyngden av alla kompletteringskrav från Försäkringskassans handläggare, många läkare vittnar om att de ska göra kompletteringar som är helt utan vikt eller rim och reson. Har kompletteringskraven blivit rutin hos handläggarna för inga regler har ju egentligen ändrats när det kommer till rätten till ersättning?

Robert Sjunnebo, rättsjurist på LO-TCO skriver i ett debattinlägg i tidningen Arbetet att han vill se en lagstiftning för att komma till rätta med det här, han ser att Försäkringskassan och domstolarna har skapat en ordning som innebär att sjukpenning kan nekas med hänvisning till arbeten som inte existerar i kombination med krav på sjukintyg som är svåra att uppfylla. Han vill se en ny lagstiftning som säkerställer att kraven på sjukintygen inte är större än att vården i normalfallet kan möta dessa och att hänvisningen till icke existerande arbeten måste få ett slut.

Från Försäkringskassan begär man ofta objektiva fynd, tester och observationer för att bedöma arbetsförmåga alternativt förlust av arbetsförmåga. Just efterfrågan om det har enligt läkarkåren ökat och ställer till det för en del patientgrupper, särskilt den stora och växande andelen med psykiska diagnoser.

Enligt en domtext från Högsta förvaltningsdomstolen sa riksdagen när begreppet ”normalt förekommande arbete” fördes in i lagstiftningen att bara personer som ”helt klart” har arbetsförmåga på den öppna marknaden ska kunna nekas sjukpenning. Det skulle i så fall betyda att man måste ha den arbetsförmåga som krävs för ett arbete på arbetsmarknaden. Då räcker det inte med att räkna upp vilka förlorade förmågor till trots man kan ta ett arbete. Om en person inte kan leva upp till alla krav som en arbetsgivare ställer ska sjukpenning beviljas.

När man diskuterar hur sjukdom och skada nedsätter arbetsförmågan måste man också fundera på vad som krävs för att man ska bedömas ha arbetsförmåga, inte bara vad man inte har. Så därmed går vi över till vad som är ett arbete och vad som krävs för att kunna arbeta.

Normalt förekommande arbete vs icke existerande arbeten

När arbetsförmågan bedöms ska den naturligtvis göras det mot ett arbete och då ett arbete som det är realistiskt att bedöma det emot. Vi ser ofta att ett avslag motiveras av att den som ansökt om sjukpenning kan klara ett arbete där de förmågor som den sökande saknar inte efterfrågas. Det kan naturligtvis vara ett befogat skäl men när det skrivs att ansökan avslås eftersom den sökande kan klara ett jobb där man inte behöver koncentrera sig, sitta, stå, gå, bära och dessutom har möjlighet till täta pauser är det fullt förståeligt att man inte “förstår beslutet”. Det kommer ibland fram förslag på att Försäkringskassan då ska ge förslag på ett sådant normalt förekommande arbete och Försäkringskassan brukar då svara att det inte ligger i deras uppgifter att hitta arbeten. Därför är idén om att Arbetsförmedlingens bedömning av arbetsförmåga bör vara väg-ledande en intressant idé.

I socialförsäkringsbalken står bland annat att sjukpenning ska nekas om den försäkrade har sådan förmåga att han eller hon kan försörja sig själv genom

1. sådant förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, eller

2. annat lämpligt arbete som är tillgängligt för honom eller henne.

Omvänt kan man tolka det som att om den försäkrade inte kan försörja sig självt ska sjukpenning beviljas. Kvar återstår då att klargöra vad ett arbete normalt förekommande på arbetsmarknaden är men det måste vara ett arbete som finns på arbetsmarknaden och som individen i realiteten kan få. Det får aldrig vara så att man utgår ifrån en teoretisk person som bedöms mot en fiktiv arbetsmarknad.

Vi avvaktar och ser med spänning och otålighet fram emot vad som kommer fram i slutrapporteringen av En trygg sjukförsäkring med människan i centrum av bland annat Claes Jansson.

Andra saker att tänka på

Inför flera steg i omfattningen av en sjukskrivning, som det är nu kan man bara dela upp en arbetsförmåga i fjärdedelar och det gör att den som försöker komma tillbaka till sitt arbete ibland får ta för stora steg i ökningen av arbetstid. Att gå från 25 procent direkt till 50 procent är en fördubbling och många klara inte av en sådan ökning och skulle vara hjälpta av en återgång som kunde tas med lägre steg i ökningstakten.

När man lyckats få till en fungerande, trygg och rättssäker sjukförsäkring är det dags att se över ersättningsnivåer. Man pratar ofta om taket i ersättningarna och de bör visserligen höjas men allra viktigast är ändå att höja golven och främst i sjukersättningen. Sjukpenning har i stort sett alla en begränsad tid, sjukersättning är förväntat att man har fram till ålderspension. Sjukersättningen är låg och de som har lägst är de som inte har inkomstrelaterad ersättning utan lever med en ersättning på garantinivå. Även om vi som inte tillhör den grupp som förväntas komma tillbaka till arbete behöver vi bo, äta och ha råd med behandlingar av de sjuk-domar som tagit vår arbetsförmåga.

Men allt detta kommer att ta lång tid och även om tid är det enda vi med sjukersättning har så blir vi inte vårt bästa jag vi kan bli när ekonomin är ett ständig hot som hänger över oss. Det bästa sättet att snabbt öka den disponibla inkomsten för dem med sjukersättning är att sänka skatten på sjukersättningen, då sjunker inte eventuellt bostadstillägg som det gör vid en rak höjning av ersättningsnivån. Vi sjuka betalar högst skatt i landet på vår inkomst när man jämför oss med löntagare, högre än ålderspensionärer. Man har låtit en ur-holkad sjukförsäkring betala jobbskatteavdrag, RUT och ROT, avdrag som vi själva mycket sällan kan nyttja oss av. Men det är väl en diskussion som helst bör hållas med finansministern.

Slutligen kan man konstatera att man behöver göra ett stort arbete med att stärka sjukförsäkringen. En sjuk-försäkring som håller över tid och inte påverkas av hur politiska vindar blåser